一、胸科手術(shù)為何需要 “單肺通氣”？

胸科手術(shù)（如肺癌根治術(shù)、食管手術(shù)）常需讓一側(cè)肺 “暫停工作”（單肺通氣），以便醫(yī)生清晰暴露手術(shù)視野。這一過程依賴全麻聯(lián)合套件中的雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）或支氣管阻塞器，將左右肺通氣隔離。核心挑戰(zhàn)：非通氣肺（術(shù)側(cè)肺）會因無血流灌注導(dǎo)致肺泡塌陷，通氣肺（健側(cè)肺）則可能因過度通氣引發(fā)肺損傷，需通過套件參數(shù)優(yōu)化實現(xiàn) “精準(zhǔn)保護(hù)”。

二、全麻套件的關(guān)鍵保護(hù)機制與操作要點

（一）導(dǎo)管選擇：合適的 “通氣開關(guān)” 是基礎(chǔ)

1. 雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）

• 優(yōu)勢：直接隔離左右肺，通氣效率高，適用于大多數(shù)胸科手術(shù)；

• 型號選擇：

• 成人男性：37-41Fr（Foley 導(dǎo)管單位）；

• 成人女性：35-39Fr；

• 兒童：根據(jù)年齡選擇 26-30Fr（需用小兒專用套件）。

• 定位要點：通過纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置，確保氣囊位于支氣管內(nèi)而非氣管，避免漏氣或肺挫傷。

2. 支氣管阻塞器（如 Univent 導(dǎo)管）

• 優(yōu)勢：對氣道損傷小，適用于氣道狹窄或無法耐受 DLT 的患者；

• 操作關(guān)鍵：阻塞器需精準(zhǔn)對準(zhǔn)術(shù)側(cè)支氣管開口，通氣時健側(cè)肺潮氣量需降低 20%，避免壓力過高。

（二）通氣參數(shù)優(yōu)化：給肺 “溫柔的呼吸”

1. 潮氣量（VT）控制

• 傳統(tǒng)誤區(qū)：過去采用 10-12ml/kg 潮氣量，易導(dǎo)致健側(cè)肺 “過度膨脹”；

• 現(xiàn)代策略：6-8ml/kg+5cmH?O PEEP（呼氣末正壓），既保證氧合，又減少肺泡損傷。

• 研究數(shù)據(jù)：一項 RCT 顯示，低 VT+PEEP 組術(shù)后肺損傷發(fā)生率較傳統(tǒng)組降低 34%（P<0.01）。

2. 通氣頻率（RR）與吸呼比（I:E）

• 頻率：12-16 次 / 分鐘，避免過快呼吸導(dǎo)致氣體陷閉；

• 吸呼比：1:1.5-2，延長呼氣時間促進(jìn) CO?排出，防止酸中毒。

3. 術(shù)側(cè)肺 “肺復(fù)張” 技術(shù)

• 間斷膨肺：每 30 分鐘對術(shù)側(cè)肺進(jìn)行一次短暫通氣（VT 5ml/kg，5 次呼吸），防止肺泡長期塌陷；

• 持續(xù)氣道正壓（CPAP）：術(shù)側(cè)肺維持 5-10cmH?O CPAP，可使塌陷肺泡重新張開，改善氧合。

（三）麻醉藥物選擇：減少肺臟 “額外負(fù)擔(dān)”

1. 吸入麻醉藥

• 推薦：七氟烷、地氟烷（血 / 氣分配系數(shù)低，蘇醒快），兼具抗炎作用；

• 避免：氧化亞氮（N?O）可能膨脹肺泡，加重術(shù)側(cè)肺張力。

2. 靜脈麻醉藥

• 首選：丙泊酚（鎮(zhèn)靜同時降低氣道阻力），可搭配瑞芬太尼維持鎮(zhèn)痛；

• 慎用地西泮類：可能抑制呼吸中樞，影響通氣參數(shù)調(diào)控。

3. 肌松藥

• 優(yōu)選順式阿曲庫銨：經(jīng)霍夫曼降解，不依賴肝腎功能，對肺血流影響小。

三、實時監(jiān)測：讓肺臟 “狀態(tài)可視化”

（一）常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)

1. 脈搏血氧飽和度（SpO?）：維持≥95%，若下降需立即檢查導(dǎo)管位置或調(diào)整通氣參數(shù)；

2. 呼氣末二氧化碳（PETCO?）：目標(biāo) 35-45mmHg，突然升高可能提示支氣管痙攣或阻塞；

3. 氣道峰壓（Ppeak）：警惕 > 30cmH?O，提示氣道阻力增加或肺過度膨脹。

（二）進(jìn)階監(jiān)測技術(shù)

1. 電阻抗斷層成像（EIT）：通過胸部電阻抗變化實時顯示肺通氣分布，指導(dǎo) PEEP 調(diào)整；

2. 肺損傷生物標(biāo)志物：術(shù)中監(jiān)測血清 IL-6、TNF-α 水平，早期預(yù)警炎癥反應(yīng)；

3. 經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：評估右心功能，避免因肺血管阻力升高引發(fā)心衰。

四、并發(fā)癥預(yù)防：警惕單肺通氣 “陷阱”

（一）低氧血癥

• 常見原因：導(dǎo)管移位、術(shù)側(cè)肺大量出血、健側(cè)肺通氣不足；

• 急救措施：立即改為雙肺通氣，纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置，必要時增加 FiO?至 100%。

（二）肺不張

• 預(yù)防策略：

• 每小時進(jìn)行一次 “肺復(fù)張手法”（VT 10ml/kg，持續(xù)氣道壓 15cmH?O，維持 10 秒）；

• 術(shù)后早期下床活動，配合呼吸訓(xùn)練器促進(jìn)肺膨脹。

（三）支氣管損傷

• 操作要點：

• 置管時避免暴力推送，遇阻力立即停止；

• 氣囊壓力控制在 25-30cmH?O，避免長期壓迫導(dǎo)致黏膜缺血。

五、術(shù)后延續(xù)保護(hù)：從 “術(shù)中” 到 “術(shù)后” 的全周期管理

1. 拔管時機：

• 患者清醒、自主呼吸有力（潮氣量 > 5ml/kg，呼吸頻率 < 25 次 / 分），SpO?≥95%（吸空氣）；

• 避免過早拔管導(dǎo)致喉頭水腫，尤其是使用 DLT 超過 6 小時者。

2. 鎮(zhèn)痛方案：

• 首選胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）或豎脊肌平面阻滯（ESP），減少阿片類藥物對呼吸的抑制；

• 靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）時，背景劑量≤2ml/h，避免過度鎮(zhèn)靜。

3. 呼吸康復(fù)：

• 術(shù)后 24 小時內(nèi)開始深呼吸訓(xùn)練（每小時 10 次）；

• 霧化吸入生理鹽水 + 布地奈德，稀釋痰液并減輕氣道炎癥。

六、總結(jié)：全麻套件如何成為肺臟的 “守護(hù)者”？

胸科手術(shù)單肺通氣時，全麻聯(lián)合套件通過 “精準(zhǔn)導(dǎo)管定位 + 個體化通氣策略 + 全程監(jiān)測調(diào)控”，實現(xiàn)對肺臟的三重保護(hù)：

1. 物理隔離：雙腔管或阻塞器確保手術(shù)視野清晰，避免器械損傷肺組織；

2. 生理保護(hù)：低 VT+PEEP 模式減少肺泡損傷，麻醉藥物選擇降低炎癥反應(yīng)；

3. 動態(tài)調(diào)整：借助 EIT、TEE 等技術(shù)實時優(yōu)化通氣方案，讓肺臟在 “單肺工作” 時仍能 “安全呼吸”。

未來，隨著可視化技術(shù)（如熒光支氣管鏡）與新型通氣模式（如高頻振蕩通氣）的普及，全麻套件的肺保護(hù)功能將更趨精準(zhǔn)，為胸科手術(shù)患者帶來更低的并發(fā)癥率與更快的康復(fù)速度。