呼吸系統(tǒng)疾病患者因氣道阻塞、通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙，可能引發(fā)危及生命的低氧血癥或二氧化碳潴留，此時需緊急氣管插管以建立人工氣道、改善通氣。以下是需緊急氣管插管的常見呼吸系統(tǒng)疾病及關(guān)鍵處理要點：

一、重癥肺炎

緊急插管指征

1. 嚴(yán)重低氧血癥：經(jīng)高濃度吸氧（FiO?>60%）后，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<150 mmHg，或脈搏血氧飽和度（SpO?）<90% 且持續(xù)惡化。

2. 呼吸衰竭合并意識障礙：患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷或躁動，提示二氧化碳潴留或腦缺氧。

3. 氣道保護能力喪失：咳嗽反射減弱、無法自主排痰，或存在誤吸風(fēng)險（如嘔吐、意識不清）。

操作要點與管理

• 快速評估感染類型：細菌性肺炎需優(yōu)先經(jīng)驗性抗生素治療（如覆蓋肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌），病毒性肺炎（如 COVID-19）需注意氣道分泌物黏稠度高，易堵塞導(dǎo)管，可聯(lián)合支氣管鏡吸痰。

• 機械通氣策略：采用肺保護性通氣（潮氣量 6-8 mL/kg 理想體重，平臺壓 < 30 cmH?O），必要時加用 PEEP（5-15 cmH?O）改善氧合。

• 預(yù)防并發(fā)癥：抬高床頭 30°-45°，定期聲門下吸引，降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）風(fēng)險。

二、哮喘持續(xù)狀態(tài)（重癥哮喘急性發(fā)作）

緊急插管指征

1. 呼吸肌疲勞表現(xiàn)：出現(xiàn)矛盾呼吸（吸氣時胸廓與腹部運動不同步）、三凹征，或動脈血氣提示嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH<7.25）、二氧化碳潴留（PaCO?>45 mmHg）。

2. 意識改變：煩躁不安、意識模糊或昏迷，提示嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥。

3. 對常規(guī)治療無反應(yīng)：持續(xù)霧化吸入 β?受體激動劑（如沙丁胺醇）、靜脈用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍）后，癥狀未緩解且惡化。

操作要點與管理

• 藥物預(yù)處理：插管前避免使用肌松劑（可能加重氣道痙攣），可選擇丙泊酚或依托咪酯鎮(zhèn)靜，聯(lián)合小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛，同時持續(xù)吸入沙丁胺醇。

• 通氣策略：采用 “允許性高碳酸血癥”（pH≥7.20，PaCO?可適度升高），降低氣道壓以減少氣壓傷風(fēng)險；延長呼氣時間（吸呼比 1:2-1:3），避免氣體陷閉。

• 后續(xù)治療：持續(xù)靜脈泵入 β?受體激動劑（如特布他林），聯(lián)合氨茶堿或硫酸鎂舒張氣道，盡早啟動糖皮質(zhì)激素抗炎。

三、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重

緊急插管指征

1. 嚴(yán)重呼吸性酸中毒：pH<7.25，且經(jīng)無創(chuàng)通氣（NIV）治療 1-2 小時后無改善或惡化。

2. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定：合并低血壓（收縮壓 < 90 mmHg）、心律失常，對液體復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差。

3. 氣道分泌物潴留：大量黏痰難以咳出，導(dǎo)致窒息風(fēng)險或反復(fù)誤吸。

操作要點與管理

• 避免過度鎮(zhèn)靜：選擇短效鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚），保留自主呼吸以維持適當(dāng)呼氣末正壓（PEEP，通常為 3-5 cmH?O），對抗內(nèi)源性 PEEP（PEEPi）。

• 通氣模式選擇：優(yōu)先使用壓力控制通氣（PCV）或壓力支持通氣（PSV），降低呼吸功；設(shè)置低吸氣壓力（10-15 cmH?O）和較長呼氣時間（I:E=1:3-1:4）。

• 脫機評估：盡早嘗試自主呼吸試驗（SBT），結(jié)合呼吸淺快指數(shù)（RSBI<105）、咳痰能力等判斷拔管時機，避免長期帶管導(dǎo)致呼吸機依賴。

四、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

緊急插管指征

1. 頑固性低氧血癥：面罩高流量吸氧（HFNC）或無創(chuàng)通氣下，PaO?/FiO?<150 mmHg，且患者呼吸窘迫加重（呼吸頻率> 35 次 / 分、動用輔助呼吸?。?。

2. 氣道管理需求：需頻繁吸痰、清除氣道分泌物，或需實施俯臥位通氣以改善氧合。

操作要點與管理

• 肺開放策略：插管后可先給予較高 PEEP（10-15 cmH?O）進行肺復(fù)張，再根據(jù)氧合情況調(diào)整 PEEP 水平（通常采用 PEEP-FiO?表）。

• 俯臥位通氣實施：盡早（插管后 48 小時內(nèi)）進行俯臥位通氣，每日持續(xù) 12-16 小時，需注意氣管導(dǎo)管固定，避免移位或脫出。

• 液體管理：遵循 “保守液體策略”，維持中心靜脈壓（CVP）≤8 mmHg，必要時使用利尿劑，減輕肺水滲出。

五、其他需緊急插管的呼吸系統(tǒng)疾病

1. 肺栓塞（大面積 / 次大面積）

• 指征：合并嚴(yán)重低氧血癥（SpO?<90%）、心源性休克（如血壓下降、右心功能不全），需機械通氣支持或體外膜肺氧合（ECMO）過渡。

• 注意事項：避免過高 PEEP，以防加重右心后負荷；抗凝治療需與氣道出血風(fēng)險平衡。

2. 急性喉頭水腫（如過敏、感染所致）

• 指征：迅速進展的吸氣性呼吸困難、喉鳴音，伴 SpO?下降，需緊急建立人工氣道防止窒息。

• 操作要點：首選可視喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管，避免盲目操作加重喉頭損傷；若插管失敗，立即行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。

3. 塵肺 / 間質(zhì)性肺疾病急性加重

• 指征：進行性呼吸困難、低氧血癥（PaO?<50 mmHg），且無創(chuàng)通氣無法糾正，需有創(chuàng)通氣支持。

• 管理難點：此類患者肺順應(yīng)性差，易發(fā)生氣壓傷，需采用低潮氣量（4-6 mL/kg）、適度 PEEP（5-8 cmH?O），并警惕氣胸風(fēng)險。

緊急插管后的關(guān)鍵監(jiān)測與評估

1. 氣道位置確認：通過聽診雙肺呼吸音、觀察胸廓起伏、呼氣末 CO?監(jiān)測（ETCO?>35 mmHg 提示導(dǎo)管在氣管內(nèi)）確認插管位置。

2. 呼吸參數(shù)調(diào)整：持續(xù)監(jiān)測動脈血氣、SpO?、氣道壓力，每 1-2 小時評估通氣效果，動態(tài)調(diào)整呼吸機參數(shù)。

3. 原發(fā)病治療：針對不同疾病啟動病因治療（如抗生素、平喘藥、抗凝劑等），避免僅依賴機械通氣而忽視基礎(chǔ)疾病控制。

總結(jié)

緊急氣管插管是呼吸系統(tǒng)危重癥搶救的核心技術(shù)，其決策需綜合評估患者呼吸功能、意識狀態(tài)及對無創(chuàng)治療的反應(yīng)。臨床中應(yīng)遵循 “盡早評估、精準(zhǔn)指征、規(guī)范操作、個體化管理” 原則，同時重視插管后的氣道維護與原發(fā)病控制，以改善患者預(yù)后。對于高風(fēng)險患者（如困難氣道、嚴(yán)重酸中毒），建議多學(xué)科協(xié)作（如呼吸科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科），提前制定備選方案（如喉罩、體外生命支持），降低操作風(fēng)險。